Kontinuitetens underliggande resonemang

Debattartikel i SVD om kontinuiteten i vården. Det författaren argumenterar för är behjärtansvärt. Antagligen. Men varför är vi så övertygade om att kontinuiteten är något positivt? Antagligen är den det, men argumenteringen håller inte. Det behöver tänkas över lite bättre.

Let’s Fisk it.

Jämfört med många andra länder i väst­världen har vi en hög kvalitet i svensk sjukvård. Kvalitet kan emellertid beskrivas i olika termer, exempelvis teknisk (där Sverige ligger mycket väl till), jämlikhet (där vi är i världstopp) och tillgänglighet (där en förbättring har skett under senare år). På en punkt blir det emellertid drastiskt sämre: kontinuitet i vården. Med det menas att en patient alltmer sällan får träffa samma läkare, och att det vid längre behov av sjukvård kan bli nästan ofattbart många läkare som patienten måste träffa.

Här definieras “kontinuitet” som lika med kvalitet. Det återstår att bevisa på det här ögonblicket i resonemanget och kan inte antas vara givet.

Det är i mötet mellan patienten och läkaren (och annan sjukvårdspersonal) som besluten tas om vilken vård patienten skall ha och vilka kostnader det för med sig. Kostnaden för bra sjukvård är ofta hög men kostnaden för felaktig eller dålig vård är alltid mångfalt större. Patienterna har därför alltid rätt när de efterfrågar att få träffa samma läkare för samma sjukdomstillstånd.

Skribenten likställer “felaktig och dålig vård” med att man inte träffar samma läkare för samma sjukdomstillstånd. Återigen, det är inte självklart i sig.

Läkarna vill också ha kontinuitet i vården och sjukvårdspolitiker och ­ledande sjukvårdsadministratörer talar sig alltid varma för hög patient–läkar-kontinuitet. Avseende de två senare kategorierna rör det sig emellertid ofta om ädelfalskhet med vilket menas att de medvetet säger en sak men gör något annat, alternativt att de inte förstår att de genom sina egna beslut motverkar det de talar för.

Jo, så är det. Man säger en sak och gör en annan. Håller med.

Ur patientens synvinkel är det desillusionerande att gång på gång få berätta sin sjukhistoria för ständigt nya läkare och sköterskor, och tilliten till sjukvårdsorganisation skjuts effektivt i sank.

Det skulle kunna vara sant om läkare och sköterskor kommer ihåg patienterna och deras historia. Men så är det ju inte. Man förlitar sig på journaler och på patientens berättelse. Någon enstaka gång har man sett en patient så ofta, och med en så speciell historia, att man faktiskt kommer ihåg den, men oftast har man glömt allt väsentligt, eller så har man falska minnen av patienten. Med andra ord, patienten behöver berätta ungefär lika mycket vare sig han sett läkaren förr eller inte. Att inte göra det innebär en risk.

För läkarna är det svårt och tidsödande att behöva sätta sig in i nya patienter och om de inte får träffa sina patien­ter på återbesök lär de sig aldrig vad insatta behandlingar haft för effekter.

Jag tror knappast man som läkare kommer ihåg vilken behandling man gett en viss patient. Man behöver nog söka upp det i journalen. Även om behandlingen har satts in av en annan läkare, kan man hitta samma information i journalen. Det är ju inte så att man inte vet vad kollegan gjort. Eller?

Dessutom skall man inte underskatta interaktionen mellan läkare och patient; läka­ren lär sig vad patienten menar med sina ordval och vad patienten förväntar sig (schablonmässigt kan sägas att en skånsk bondmora och en norrländsk skogshuggare använder helt andra ord och har andra förväntningar än en jäktad, stressad storstadsbo, som tror att allt kan åstadkommas med tillräckligt mycket pengar).

Det har väl mer med en gemensam kulturell bakgrund att göra än ett minne av en viss patient.

Varje kontakt mellan en läkare och en patient innebär dessutom att läkaren förklarar vad man vet och vad man inte vet respektive hur man skall gå vidare.

Återigen får alla läkare, vare sig de sett patienten tidigare eller inte, förlita sig på journalinformation för att se vad man vet eller inte vet, vad man förklarat eller inte, samt hur man ska gå vidare. Det är ju inte så att läkaren bestämmer sig för en plan vid ett visst patientmöte och sedan erinrar sig den planeringen vid nästa möte. Antingen läser han/hon sig till det i journalen (skriven av honom själv eller annan läkare), eller så bestämmer sig läkaren på nytt, givet aktuell information, vad planen framöver ska vara. Jag kan inte se att kontinuiteten gör något skillnad här heller.

Om emellertid läkaren träffar en patient för första (och sannolikt enda) gången är det ju oklart vad som har sagts tidigare – och med vilka ord – och patienten får då en mer diffus och kanske till viss del ny eller mot­sägande information.

Det som sagts tidigare bör väl rimligtvis noterats i journalen. Och om det inte blev noterat så lär läkaren inte erinra sig vad som sagt i vilket fall som helst. Resonemanget här undgår mig helt.

Dessutom har läkaren varken lov ­eller möjlighet att lova något för framtiden, eftersom inte någon rimlig garanti för att löften skall hållas kan ges.

Här verkar skribenten utgå ifrån att läkare handlar helt olika inför samma patologi, vilket måste betyda att någon av de inblandade läkarna i det scenariot gör fel. Båda kan inte ha rätt (om de mot förmodan har rätt båda två så gör det ju inte heller något om de byter plan.)

Å andra sidan, om en viss plan (“löfte”) diskuteras med patienten ska det också noteras i journalen. Det vore mycket egendomligt, och enl mig ovanligt, att följande läkare inte följer den “utlovade” planen. När det förekommer är det i allmänhet för att läkare nummer två helt enkelt vet bättre och därmed kan korrigera planen. (Se där, en direkt fördel med avsaknad av kontinuitet.)

Utöver detta är det stor risk för att läkaren förbiser tidigare inhämtade fakta och att det således görs felaktiga bedömningar, upprepas undersökningar i onödan, ordineras behandling som redan visat sig fungera dåligt eller att man börjar om från början gång på gång. Detta är slöseri med resurser och fördröjer diagnostik och terapi. Bristande kontinuitet inom sjukvården är fel ur alla tänkbara synvinklar och dessutom dyrt, dyrt.

Författaren verkar utgå ifrån att läkare inte läser tidigare journalanteckningar och undersökningsresultat. I så fall måste man naturligtvis förlita sig till läkarens minne och kontinuitet, men det låter extremt 18-hundratal det här.

Märk väl, jag är ingen motståndare till kontinuitet. Jag tror det har en starkt positiv effekt på patientens förtroende för vården. Men argumenten som i allmänhet anförs för att motivera kontinuitet famlar brett bland en rad osannolika argument som inte håller måttet och inte gör diskussionen någon tjänst.

One thought on “Kontinuitetens underliggande resonemang”

  1. Ja, man behöver ha bra argument för att motivera kontinuitet i vården.

    Men jag tycker jag att du underskattar minnets betydelse och hur det fungerar. Visst behöver jag läsa på i journalen för att komma ihåg vad som hände vid tidigare besök, även hos en patient som jag har träffat själv. Men när jag läser min egen journal om patientens tidigare besökhos mig, och när jag pratar med patienten vid ett återbesök, så väcks minnesbilder som inte står i journalen.

    Det är inte bara minnen av fakta som är viktiga, utan också av sådant som inte på något enkelt sätt kan formuleras. Det handlar om känslominnen, om den relation som uppstod i mötet, sättet patienten reagerade på mina förslag och beslut, osv. Sådant som inte kan, och kanske inte heller bör, beskrivas i journaltexten. Men som kommer upp i mitt huvud när jag åter träffar patienten. Och därmed underlättar bedömning och beslut.

    Karin Lindhagen
    Uppsala

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *