Läkarstressens grunder

Läkare är stressade. Många, alltför många, går in i väggen eller blir utbrända (beroende på definition). Är det för att vi jobbar för många timmar? Nej, det finns många andra yrken som jobbar fler timmar och har mindre problem. Är det för att vi inte trivs med jobbet? Nej, det tror jag knappast. De flesta vill nog inte byta yrke. Är vi underbetalda? Knappast det heller. 

Ofta ser man tolkningar där orsaken skulle vara att vi läkare inte har tillräcklig kontroll över våra egna arbetsuppgifter, men det har man inte i andra yrken heller. Vi har nog mer kontroll än de flesta. Så vad är problemet, då? Jag kan inte tala för andra, men jag kan introspektera lite grann och reflektera över vad som stressat och frustrerat mig själv över åren (jag har varit läkare nu i 37 år). Den gemensamma nämnaren som jag funnit det har alltid varit osäkerheten. Osäkerheten om man gör ett bra jobb, känslan av att inte kunna tillräckligt och att ha missat något viktigt. 

När jag undersöker en patient, även den mest triviala patient, så finns det alltid en möjlighet att jag missar något absolut skrämmande. Den banalaste förkylning kan dölja en leukemi, även om chansen är mycket liten. Hostan visar antagligen på ett virus, men det kan vara första tecknen på en lungcancer. Ont i magen kan vara en gastrit, men har man riktig otur är det en magkancer. I de allra flesta fall finns absolut inget skäl att explorera dessa alternativ och det skulle inte vara i patientens fördel heller. Skulle man göra alla dessa undersökningar vid minsta möjlighet till allvarlig diagnos så kommer man att i genomsnitt åsamka patienten mer skador i vården än man gör nytta. Alla undersökningar innebär ju någon risk. Dessutom så skulle man inte ha tid och andra resurser för andra patienter där en allvarlig diagnos är mer sannolik. Men i slutänden, när den “triviala” patienten gått så finns alltid ett litet gnagande tvivel kvar, den där lilla frågan om man gjort allt man borde göra. Och det tär lite på psyket.

Vårt jobb består inte heller enbart av att träffa patienter. Vi behöver också ta hand om inkommande kommunikation om patienterna i form av remisser, labbsvar, utlåtanden av alla dess slag. Hos de flesta läkare staplar dessa saker upp sig och försöker man beta av dessa dokument på administrativa tider som aldrig tycks räcka till. En stor del av dessa tider tas i beslag av rapporteringar av alla dess slag, samt skrivandet av intyg m.m. Allt det här gör att rent medicinska svar kan bli liggande några dagar, i värsta fall längre tid, innan de blir sedda. Ibland ses de inte över huvud taget eftersom de förloras i massan. Ganska sällan händer det att ett av alla dessa svar är absolut krucialt, en fråga om liv och död, som om det inte ses i tid medför stora risker för patienten. Tänk dig ett svar från patologen att leverfläcken du tog bort visade sig vara ett melanom. Sånt får inte bli liggande. Men högen finns där och nånstans i högen kan det ligga ett melanom eller något annat lika viktigt som du inte sett. Varje kväll när du går hem och högen inte är avverkad så har du en liten gnagande misstanke om att det ligger ett troll på skrivbordet och lurar. Det tär också lite på psyket.

Ibland har vi patienter där vi har en stark misstanke, dock inte säkerhet, om en allvarlig sjukdom som behöver hanteras så snart som möjligt, åtminstone om vi har rätt. Vi skriver en remiss till lämplig specialist och hoppas sen att det kommer att tas om hand snarast. Men vi har ingen garanti att det kommer att hända. Vi har inte heller en garanti att vi kommer att veta om det inte händer. Om patienten kommer till specialisten så får vi oftast ett remissvar, så det funkar. Förutom att det hamnar i högen jag beskrev ovan, så det kan ta ett tag innan vi kommit till svaret. Men vad händer om specialisten inte fick remissen? Eller om remissen ligger i en gigantisk hög på specialistens (virtuella) skrivbord? Det händer ingenting. Vi har i allmänhet inga system som larmar om sådant händer, det finns ingen direkt feedback mekanism. Vad händer om remissen skickats till fel specialist? Oftast tar det några veckor, sen kommer den i retur. Vad händer om specialisten inte tycker att vi resonerat rätt? Då får vi också tillbaka den efter några veckor med något snäsigt avfärdande om att vi inte läst deras instruktioner eller något i den stilen. Dessa helt onödiga väntetider kan allvarligt påverka patientens framtidsutsikter om vi har riktig otur.

Ibland har vi patienter där vi har en medelstor misstanke om allvarlig sjukdom. Om patienten har lite mer huvudvärk än vi är bekväma med, kanske vi gärna skulle göra en MRT hjärna för att vara säkra, men en MRT kostar “pengar”. Låtsaspengar, visserligen, men man har också gjort en låtsasbudget som innebär att vi bara kan göra ett visst antal MRT (eller andra undersökningar) innan “pengarna” tar slut. Så nu måste jag välja mellan två patienter vilken av dem “får” sin MRT. Vem väljer jag? Valde jag rätt? Och oavsett det måste jag nu tala om för patienten att han inte får en MRT och då kan jag ju inte vara helt ärlig heller och säga att jag nog tycker att han bör få det, men att jag valde en annan patient att “ge” den till istället. Alltså får jag helt enkelt ljuga om det och övertyga honom om att det inte behövs. Vilket ofta är nästan sant, men inte helt. Det tär en hel del på psyket. 

Så när man har en misstanke om allvarlig sjukdom hos en patient blir man ofta överlämnad till osäkerhet eller ohjälpsamma kollegor. När det händer, ska man insistera att specialisten ser patienten, även om det tar emot och antagligen kommer att kosta tid och ego? Eller ska man, mot sin egen övertygelse, anamma specialistens avvisande hållning och övertyga patienten om att allt är väl och inte behöver följas upp? Hur som helst hamnar man mellan patient, sin egen bedömning och specialistens bedömning och attityd, och kommer alltid att få acceptera en obehaglig kompromiss. Om man inte mannar upp sig och kräver att få patienten omhändertagen, ringer runt tills det blir gjort. Men få har “cujones” nog att göra det effektivt, och än färre kan göra det och behålla kredibiliteten (eftersom man med nödvändighet kommer att ha fel ibland). Det tär också lite på psyket, i synnerhet om man bestämt sig för att ligga lågt.

När patienten själv kommer med listor av Google resultat som visar på att han eller hon kan ha binjuresjukdomar, parathyroid cancer, hypotyreos typ 2, koloncancer, hjärntumör, eller liknande, ja då kan vi ibland svara med att sjukdomen antagligen inte existerar (hypotyreos typ 2), eller är osannolik i hans fall. Men vi kan inte deklarera att det är omöjligt. I vissa fall gör vi då helt enkelt några undersökningar som kan utesluta det, i andra fall resonerar vi runt det. Men det resonemanget är svårt. Vi kan ju inte garantera att patienten inte på riktigt har respektive hemska sjukdom, men det är därför inte resonabelt att explorera det spåret. Det finns ju andra spår som är mer sannolika. Eftersom dessa inte heller alltid är så smakliga, kanske vi inte vill nämna dem, förstås. Ibland har ju patienten också helt rätt och visar de på en diagnos som vi helt enkelt inte tänkt på, eller inte visste så mycket om. Vi vet mycket men inte allt. Och då får man ju också en mindervärdighetskänsla, självsäkerheten får sig ytterligare en törn och det är inte så lätt att rädda ansiktet varje gång. Det tär också lite på psyket.

Ser man över de beskrivna situationerna så ser man några gemensamma drag: en känsla av otillräcklighet både i energi och kunskap, samt en stark känsla av brist på kontroll. Vi förväntas ha all nödvändig kunskap redo vid varje tillfälle, trots att det är fysiskt omöjligt. Minsta miss ger risk på allvarliga konsekvenser. Vi förväntas ta ansvar över processer som vi inte kan kontrollera, som remiss och behandling av våra patienter där både administrativa system och andra läkare kan sätta krokben för oss utan att vi ens vet om det.

Därtill kommer en administrativ börda i form av rapporter och intyg som i sig inte bidrar på samma sätt, men som begraver och förhindrar kontrollen vi behöver över flöden där patientens säkerhet utsätts för hot. Än värre är att överordnade starkt prioriterar just de uppgifter som inte bidrar till patientsäkerheten men håller oss upptagna med, för den individuella vården, ganska oväsentliga sysslor. Hela diskussionen om hur mycket skada onödig administration förorsakar, och där vi inte får något gehör eller förståelse, tär också lite på psyket.

Men det allra värsta är nog den kluvna lojaliteten. Vi vill inte kompromissa med detta, men även i det mest perfekta system kommer vi alltid att behöva göra det i viss mån. I det Svenska systemet behöver vi kompromissa av administrativa skäl mer än i många andra ekonomier. Vi borde stå 100% på patientens sida, men tvingas av makthavarna att gå deras ärenden, göra deras administration, välja vem som blir diagnosticerad eller behandlad efter deras budgetramar, och samtidigt låtsas om för patienterna att det enda vi ens överväger är patientens bästa. Att ljuga tär synnerligen mycket på psyket.

2 thoughts on “Läkarstressens grunder”

  1. Hej Martin.
    Suverän beskrivning av allmänläkarens vardag.

    Har lite kommentarer:

    Stress ser jag som ett kontinuum:
    Från ett motiverande tillstånd av förhöjd energi och prestationsförmåga
    ända bort till nästan total fysisk och psykisk utslagning.
    Jag skulle därför hellre villa föreslå överskriften:

    Läkarestressens förutsättningar.

    Många kollegor, som lever och praktiserar med identiska
    grund förutsättningar, som den där ‘går i väggen’
    har inte ‘förmågan’ att bli utbrända.
    (Någon har sagt att för att bli ‘utbränd’ måste men först brinna.)

    Jag känner igen alla stressande situationer, som du beskriver.
    Ju mer ‘problematiska’ man upplever dom, ju mer stressat blir man.

    Ett ‘problem’ är en mental process med vilken man letar
    efter lösning på en praktisk svårighet eller utmaning.
    Problem har alltså ingen fysisk existens.
    Det kan däremot livssvårigheter ha.
    Ett problem kan inte lösas, annat än genom att
    den fysiska svårighet upphör att existera.
    Det kan ske antingen genom att ‘det lösas eller löser sig’
    eller att man slutar att intresserar sig för den.
    Nu är det tyvärr inte alltid att det fysiska obehag,
    som problemupplevelsen satte igång inombords,
    försvinner lika lätt som de praktiska svårigheter.
    Stressen ökar också med antalet av upplevde svårigheter.

    Ett kvantesprång inträder när följande tanke permanentas:
    “Såhär som det är, skall det inte vara!”
    Mycket oroande tanke.
    Den uppkommer ofta när de strategier som vi kommit fram till
    genom vår problemanalys testas och inte visar sig fungera.
    Det ger anledning till ytterligare kroppsliga obehag.
    Tanken är aldrig sanningsenlig.
    Det, som är just nu, har redan inträffat.
    Går inte att ändra på. Inse att:
    Just nu, skall allting vara, precis som det är.
    Det betyder inte att man skall ge upp om det finns
    möjlighet för att verkställa något, som evt. kan få framtiden
    att utveckla sig på ett mer tillfredsställande sätt, men
    när man upptäcker att man sitter i en grop
    är det tid att sluta gräva.

    När man uttömt alla tänkbara strategier, även med
    all professionell hjälp man kan komma på, finns bara
    kvar att fullständigt acceptera verkligheten.
    Annas kan man uppleva att förlora kontrollen över sitt liv.

    När den samlade primärvård utan ett gny
    lade sig platt för administratörernas avvisning
    av deras PROTOS förslag för ca 10 år sedan,
    upphörde deras möjlighet för att själva
    bestämma över sin arbeta, med den situation till följd
    vi har idag med ständigt gnällande över meningslösa,
    administrativa pålagringar på verksamheten
    som många kollegor stöder pannan blodigt för att ändra på.
    Det är svårt, gränsande till omöjligt.

    Beträffande ditt sista kapitel om kluven lojalitet.
    Du skriver att vi skall stå på patientens sida till 100%
    Det innebär inte att till 100% tillmötesgå patienten
    i dennes önskemål om diverse utredningar.
    Utöver patienten anser jag att vi faktisk
    även har en skyldighet mot skattebetalarna.
    Jag antar dock du menar att vi skall handla 100%
    till patientens bäste så som vi själva uppfattar det,
    inte nödvändigtvis som patienten uppfattar det.

  2. Tackar för din kommentar!

    Ja, jag menar “100% till patientens bästa”, inte att vi gör vad de frågar efter, precis som du beskriver.

    Visst, vi har också en skyldighet mot skattebetalare och det är oundvikligt. Men trots att det är oundvikligt bidrar det till en konfliktsituation och en viss pålaga på stressen.

Comments are closed.