Medication Domain Model

In conventional EHR systems, medications are usually just a list found under the patient. The problem here is that there is no direct relationship between the medication and the reason it is administered, simply because there is no concept that could function as “reason”. Lucky us, with iotaMed we do have “issues” so that’s what we’ll use.

A “prescription” is an order for a particular drug, for example “Aspirin, twice daily”, while a “refill” is the order to the pharmacy, for example “Aspirin, box of 100”. (Highly simplified.)

Since a “prescription” is for a particular issue, that is a particular symptom or disease, it should be a child of the issue in some way. Since it will typically appear in a clinical guideline under the section “Treatment”, it will appear as a line item.

Encapsulated lifetime

If you look carefully, you’ll see that each “prescription” can relate to more than one “issue worksheet”, which allows it to relate to more than one “issue”, since a different “issue worksheet” belongs to another “issue”. This is necessary since a prescription could serve a purpose for more than one disease. For instance, an ACE inhibitor is beneficial both in heart failure and to prevent diabetic kidney problems. And it is also used to treat hypertension.

Making “prescriptions” dependent on “issues” makes it much easier to stop medications when they’re no longer necessary. What we often see in practice today, with the crippled EHR systems we have, is that medications are continued indefinitely since it is often unclear exactly why it was started in the first place. Most systems allow a comment to be printed on the medication label describing the intent in a language the patient is meant to understand, but this is just a bad workaround. Often it is not filled in and if it is, it is sometimes incomplete. It is, after all, just a text field.

In iotaMed, however, it is abundantly clear exactly why a medication is prescribed and this allows the system to prompt for continuation or interruption of the prescription as the issue itself is activated or deactivated. Using an object term, we can say that the “lifetime of the prescription is encapsulated in the issue lifetime”, as it should be.

Contraindications

Current EHR systems usually issue warnings for interactions between prescribed products. This isn’t as great as it is made out to be. Generally, these systems stink. They throw up meaningless and frankly ridiculous warnings so often that nobody pays attention anymore. I can’t count the number of times our system has warned me that eardrops can cause unwanted pregnancies. I kid you not.

Also, interactions aren’t the main problem we have with medications. The main problem is contraindications, but since EHR systems can’t handle that, we’re supposed to believe that interactions are more important. Don’t fall for it, they’re not.

All medications have a list of contraindications, that is, conditions that if present makes their use dangerous. Some drugs for urinary problems, for instance, may not be given if the patient has glaucoma. A number of products should not be given if the patient has prostate problems, or heart problems, or asthma, or any number of other conditions. But if the EHR system has no idea what diseases and conditions the patient has, it can’t detect contraindications and there you are.

iotaMed, however, is built on the presence of issues, which are exactly those conditions we need. If we try to prescribe a medication for one condition that is contraindicated in the presence of another condition which the same patient has (as an issue), then the system can easily point out the conflict and stop you from doing something really stupid.

4 thoughts on “Medication Domain Model”

  1. Kan man koppla ett läkemedel som orsak till en issue? Tex patienten har mardrömmar. Det skulle kunna bero på betablockeraren och/eller statinen som han får.

    Kopplar man labvärden/uppföljning till issue eller till läkemedlet i sig? Jag tänker på ditt exempel med ACE-hämmare, då man ska kontrollera t ex kreatinin och blodtryck. Blodtrycket borde ju vara till issue högt blodtryck, men kreatininet?

    Några funderingar om ändringshantering.

    1. Säg att läkemedel A får förändrad varning vid graviditet, så att det inte längre rekommenderas till gravida (förändringar i läkemedelstexter finns numera som en slags “nyheter” på fass.se). Skulle det då vara bra att journalen automatiskt flaggade upp de patienter som är gravida och fått detta läkemedel på recept?
    Det kan ju även gälla andra slags kontraindikationer, som tex att Läkemedel B numera inte längre ska ges till de med hjärtsvikt.

    2. Det kan ju även vara så att vårdprogram ändras. Ska man då få upp en blänkare om det när man är inne på aktuell patient där det har betydelse?

    I både 1 och 2 skulle ju uppflaggningen kunna ske när patienten ska få ett förnyat recept. Så att man inte bara förnyar av slentrian.

    Kan man även korsköra befintliga patienters läkemedel mot aktuella vårdprogram/rekommendationer? Ett exempel med ACE-hämmare är ju att patienten helst ska ha testat detta först innan man går över till en ARB. Om vårdenheten vill spara pengar skulle man då kunna ta fram en lista på de patienter som har ARB men inte provat ACE-hämmare först.

    1. Nej, en issue har ingen “orsak”. Det är ju möjligt att vi ser fler situationer uppstå än den du visar på där en “orsak” skulle vara meningsfull, och då bör vi väl tänka om. Även om ditt exempel är bra, tror jag att införandet av “orsak” skulle vara overkill.

      Labvärden: bra fråga. Jag tänkte ha labvärden och uppföljning enbart kopplade till issue, inte till läkemedlet i sig. Men ditt exempel med ACE hämmare och krea är bra och får mig att tvivla. Om du har rätt bör flera sådana här situationer dyka upp, och då blir det tydligare. Jag har ett annat exempel i samma stil: waranbehandling. Vissa av dessa behandlingar är ju tillräckligt komplexa för att bli en “issue” i sig. Kanske det är rätt lösning.

      Vad gäller dina resterande anmärkningar om ändringar och flaggning känner jag mig på helt stadig mark. Eftersom läkemedel är kopplade till issues och issues till vårdprogram och därmed till indikationer, kontraindikationer, nya vetenskapliga rön, m.m. har vi alltså extremt stora möjligheter att entydigt söka upp just dom patienter och situationer där ändring eller varning behövs. Och med “entydigt” menar jag att man alltså inte behöver försöka tolka journaltext för att hitta dom situationerna, utan bara behöver följa relationer i journalmodellen. Det här är en av de absoluta grundbultarna för iotaMed. Att distribuera nya rön ut i praktiken till rätt ställe på rätt tidpunkt.

      Om man sen ger dom varningarna i form av en lista, eller en körning på servern, eller vid nästa besök, eller vid receptförnyelse, eller som ett sorts remissvar eller meddelande, är helt öppet. Det kan man nog välja fritt.

  2. Som jag ser det borde ju varje ATC-kod och/eller varje substans ha vissa egenskaper. Varje läkemedel som har denna ATC-kod/substans ärver dessa egenskaper och påverkar journalen. Tex ATC-hämmare har en samling kontraindikationer och man ska mäta tex kreatinin. Karbamazepin, litium, warfarin osv ska man mäta koncentrationer av, och de har sina kontraindikationer. För diuretika får man hålla koll på natrium kalium osv.

    I mina tankar borde man på sikt ha nästan alla rubriker i fass-texten som egenskaper för varje substans. Då kan man med automatik få varning om ett läkemedel innehåller någon aktiv substans eller hjälpämne som patienten inte tål, varningar vid kontraindikationer som du redan varit inne på, biverkningar kopplade till patientens issues/symtom, doseringskontroller utifrån patientens vikt, ålder, sjukdom.

    1. Ok, jag tror du har övertygat mig. Varje substans har tillräckligt många egenskaper för att egentligen bete sig som ett vårdprogram, dvs en “issue”. Internt kommer den att uppföra sig på likartat sätt, precis som du säger, med kontraindikationer, checklista med villkor, labbvärden som ska kollas, etc. Men rent användarmässigt skulle det bli förvirrande om den hamnade på samma nivå och beblandad med vanliga “issues”, så jag måste finna rätt visuell och strukturell metafor så att det passar in i helheten. Men det är tydligt att din idé är ett stort steg framåt. Tackar!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *