De flesta läkare dikterar ju sina journalnotat, brev och remisser/remissvar som sedan skrivs in i journalen av en sekreterare. Man dikterar antingen via en gammaldags diktafon med band eller (oftast) digitalt via samma dator som journalprogrammet körs på. Diktering har ju sina bekvämlighetsfördelar för läkaren, men är oerhört produktivitetshämmande, både direkt och indirekt.

Tidskonsumption

Man dikterar ju oftast journalanteckningar efter att patienten lämnat rummet, vilket betyder att man behöver ta notat på papper medan man undersöker patienten, eller riskera att glömma viktiga punkter. Så den första ineffektiviteten är att man tvingas skriva notat på papper för hand bara för att ha ett underlag för dikteringen lite senare.

Nästa ineffektivitet är själva dikterandet. Jag vet att de flesta läkare tror att det går fortare att diktera än att skriva, men jag är inte så övertygad. Dikteringen blir en isolerad fas i arbetet, dvs att man inte kan göra någonting annat medan man dikterar än att just diktera. När man skriver själv i journalen så gör man det medan patienten berättar, så man överlappar två aktiviteter: anamnestagandet och skrivandet. I idealfallet reduceras alltså tidsåtgången för skrivandet som separat fas i arbetet till nära noll.

Kvalitet på innehåll

Kvaliten på journaltexten kan bli både högre och lägre om man skriver själv. Den blir högre eftersom man skriver vartefter patienten berättar och man gör sin kliniska undersökning, och den blir lägre eftersom man inte kan planera hela texten innan man skriver. Men å andra sidan gör man då också en efterkonstruktion om man dikterar eller skriver i efterhand, så uppgifterna man dikterar blir färgade av slutsatser man redan dragit, vilket minskar värdet av uppgifterna för “objektiv” behandling av ett beslutsstödssystem, om något sådant senare skulle tas i bruk och faktiskt fungera. (Just den här aspekten har jag redan berörd i diskussionen om termkatalogen.) Själv tycker jag att man bör ha hela informationen i texten, även delar av anamnesen som man inte kan förklara med diagnosen man ställer. Dessa oförklarbara och synbart onödiga anmärkningar patienten ger, eller kliniska tecken, kan visa sig viktiga senare när man kommit längre i diagnostiken och behandlingen av patienten, och dessa går ofta förlorade vid alltför välplanerade diktat.

Det vore kanske möjligt att få mera objektiva journalnotat om man dikterade medan man talade med patienten eller gjorde klinisk undersökning (i stället för i efterhand), men jag tror att det rent psykologiskt inte fungerar att prata högt om patienten i tredje person medan han eller hon sitter och hör på.

Tillgänglighet

Arbetsbelastningen på sekreterare är ju för stor, vilket innebär att det kan ta upp till två veckor innan ett diktat är utskrivet. Under tiden finns inte informationen i journalen, och det är just de senaste diktaten som är mest intressanta för andra vårdgivare. Man kan nuförtiden lyssna på diktat från andra, men det är inte det roligaste. För det första är det inte alls säkert att det är en bra idé att låta patienten höra ett diktat, det vet man ju inte innan man hört det själv. För det andra är det inte alls säkert att man förstår vad karln säger. Men en sak är säker: man får stor beundran för sekreterarens förmåga att få ut vettig information från sluddrigt tal inspelad med dålig ljudkvalitet och störningar. Ibland kan det låta som ett fyllo i rusningstrafik.

Verifiering och signatur

Om en sekreterare skrivit ut notaten, behöver dom signeras av läkaren i efterhand. Det gäller ju också remisser. Remisser blir ofta fördröjda i dagar, eller t.o.m. veckor, pga att sekreterarna inte har tid att skriva direkt, och att läkaren tar tid på sig att signera. Ofta händer det att läkaren som dikterat inte längre är närvarande, så en annan läkare behöver signera, men måste naturligtvis sätta sig in i problematiken innan han kan göra det samvetsenligt. En tredje person behöver alltså spendera tid för att sluta cirkeln.

Så, vad gör man?

Det allra första man ska göra är att mäta hur läkare använder sin tid för undersökning och diktering. Sen bör man mäta hur läkare som är vana vid att själv skriva spenderar sin tid. Utan det underlaget kommer man aldrig att veta vilken nytta åtgärderna kan ha i bästa fall.

Sen hjälper man läkarna med lite milt tvång att lära sig hantera ett tangentbord och få upp farten i skrivandet. Alltså behövs motivation och träning. Alla kommer säkert inte att uppskatta det, men om man får med majoriteten vore det en enorm vinst. Åldern verkar inte vara ett hinder i verkligheten, efter vad jag själv sett.

Man måste också se till att journalprogrammen lämpar sig för detta bruk, och det är inte så idag. Det är ytterst jobbigt att skriva notat i Cosmic medan man läser gamla notat och remisser. “Copy and paste” är också en sån där grej som Cambio otroligt nog inte har upptäckt än och det måste göras något åt.

Datorerna behöver bli lite mer professionella. Just nu är de flesta maskiner något som vanliga människor skulle skämmas för att ge till sina barn; tröga svaga prylar med de mest primitiva skärmar man kan föreställa sig. Ett minimum vore dubbla 19 tums skärmar för att kunna se gamla notat, remisser och vårdplaner på den ena medan man skriver på den andra. Detta i förhoppningen att journalprogrammet kan hantera dubbla skärmar… Enhetliga tangentbord är ju också en självklarhet kan man tycka.

Till sist måste man se till att det finns en dator inom räckhåll medan man undersöker patienten. Men den diskussionen har jag redan fört, så jag hänvisar till det inlägget.

Inlägget har 1 kommentar:
Tack Martin! Tack för att du vågar ta upp ett ämne som ibland framstår som tabubelagt. Kanske ska det en doktor till för att på allvar kunna föra ett resonemang som detta. Jag tror också att det finns effektivitetsvinster att göra om läkarna skriver själva. Kanske inte tid i form av själva skrivandet, men i form av ledtider. Du vittnar ju här om både dagar och veckor innan en remiss skrivs eller ett notat är redo att signeras. Om jag sätter på mig “patienthatten” så är detta en till synes helt onödig tid, som förlänger/försenar behandlingen. Jag hoppas att vi kommer att få se flera läkare som kan och vill skriva själva. Likaså hoppas jag innerligt att de system man skriver i är avsedda för eget skrivande, skam vore det ju annars.
Av Odehammar, 070719 14:16